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物品関係 入札(見積)参加資格審査申請について

橋本市民病院が発注する物品(医療機器材料、医薬品、試薬、臨床検査など)の入札・見積に参加希望する者は、次の事項を熟読のうえ、必ず期限までに申請書及び必要書類を提出してください。

※当院に登録が必要な業種かどうか等のお問い合わせについては当院までお問い合わせください。

1、申請資格

物品購入(医療機器材料、医薬品、試薬、臨床検査など)の契約にかかる指名競争入札(見積)に参加する者に必要な資格については、地方自治法施行令第167条の11第1項及び次の各項目を総合的に勘案し、指名競争入札の入札(見積)参加の基準とする。

  1. 平成30年1月1日現在、引き続き1年以上その営業に従事していること。
  2. 国税及び地方税を納付していること。
  3. 営業に関し許可・認可等を必要とする場合において、当該許可・認可等を得ていること。
  4. 経営状態が健全であると認められること。

2、提出期間

平成30年1月9日(火)~平成30年2月5日(月)(土・日・祝日を除く。午前9時~正午、午後1時~午後5時まで)

※郵送の場合は平成30年2月5日(月)消印有効となります。また、80円切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。
※受付締め切り間際になりますと、非常に混雑しますので、できるだけ早い時期に申請してください。

3、提出場所

橋本市民病院2階 事務局 総務課

4、提出方法

  1. A4ファイルに提出書類を各一部ずつ、5の一覧表の番号順に綴って提出してください。
    ※ファイルの表表紙・背表紙には必ず社名を表示してください。
  2. 提出と同時に内容の審査を行いますから、説明のできる方が持参してください。
  3. 書類不備の場合は受付できませんのでご注意ください。

5、提出書類

  • ○印は、各業者とも必ず提出するもの、△印は、必要な業者のみ提出するものです。
  • 番号の2.3.4.6.7.については複写を認めます。
番号 書類の名称 法人 個人 書類の説明
1 入札(見積)参加資格審査申請書・
個人情報の取扱について
市民病院指定用紙
【6、記載要領】よりダウンロードしてください。
2 納税証明書(完納証明書)
(1年間の分が必要です)
地方税の場合は完納証明
法人 法人税並びに消費税及び地方消費税(その3の3様式)・法人市民税・固定資産税等
※委任先事業所がある場合は、その所在地を管轄する市町村役場の法人住民税・固定資産税等の証明も必要です。
個人 所得税ならびに消費税及び地方消費税(その3の2様式)・市民税・固定資産税等
※税の徴収猶予・欠損(課税ゼロ)の場合は、その旨の証明を受けてください。
3 印鑑証明書  
4 登記簿謄本    
5 身分証明書    
6 財務諸表 法人 直前1年間の決算時における貸借対照表・損益計算書及び剰余金処分計算書
個人 直前1年間の収支計算書(青色申告書または白色申告所の写し)
7 当該営業許可証など 証明書については、範囲等について詳細な事項のわかるものを提出してください。

6、記載要領

  • 記入は黒色のペン又はボールペンを使用し、楷書で、丁寧に記入すること。
  • 印鑑・ゴム印は鮮明に押印すること。
  • この申請書は、当院と取引するうえで、基本資料となるものですから指定の事項は漏らさず記入すること。


ページ 項目 説明
1 (1)申請者 ① 所在地については、登記簿上の住所あるいは住民票上の住所(個人営業の場合)を記入してください。
② 実際に営業しているところが、上記の住所でない場合は、その所在地を記入してください。
③ 印鑑は印鑑登録しているものを押印してください。
(2)委任先事業所 ① 委任先がある場合のみ記入してください。
(3)営業担当者 ① 営業担当者の情報を記入してください。
2 (4)経営事項調査書 ① できるだけ全ての項目について記入してください。
(5)特に希望する品名・業務名 (記入例)

品名又は業務名
メーカー名
(または自社)
直接の仕入先
(卸元)
備考 品名又は業務名 メーカー名
(または自社)
直接の仕入先
(卸元)
備考
医薬品 ○○○ ○○○   臨床検査 ○○○ ○○○  
衛生材料 ○○○ ○○○   医療廃棄物収集      
医療機器 自社     医療事務      
酸素濃縮器 自社   厨房機器 ○○○ 分解修理
物品の場合
※修理・賃貸・点検の可能なものについては、品名の後に修・賃・点を付記してください。
業務の場合
※業務及びその内容をできるだけ詳しく記入してください。
(6)営業するうえで必要な許可等 ① 許可等の写しを提出してください。
(7)特色及び営業の沿革 ① 簡潔にまとめてください。
3 (8)委任状 ① 申請者(代表者)が他の者(支店長、営業所長等)に当院との取引にあたって権限を委任する場合に作成するものです。
② 受任者は、その所在地、事業所名、職名、氏名を記入し、押印してください。(印鑑は印鑑登録の有無を問いませんが、明確なものに限ります。)
③ 委任期間 自平成30年4月1日至平成32年3月31日を記入すること。
(9)使用印鑑届 ① 委任状を作成しない場合
申請者の住所又は所在地、商号または名称、代表者職氏名、印鑑証明書添付印を記入、押印してください。
※実際に営業しているところが、登記上の所在地または住民票の所在地でない場合は、実際に営業している住所を記入してください。
② 委任状を作成する場合
受任者の住所または所在地、事業所名称、職氏名を記入し、委任状に押印してください。
4 (10)総括表 ① 最近の過去1年間(決算の関係で数値が算定できない場合は、可能な時点まで遡って、必ず1年間分を集計する)の実績を記入してください。
② 集計した各年度の期間を必ず記入してください。
(11)売上比率 ① パーセントの数値は小数点以下第2位を四捨五入してください。
② 官公庁売上高と民間売上高の売上比率の合計が100%になるようにしてください。
(12)所在地見取図 ① コピーの添付でも構いません。

7、その他

  1. この申請に基づき所定の審査の結果、資格を有すると認められた場合は当院の入札(見積) 参加資格者登録名簿に登録されます。(但し、必ず入札(見積)に参加できるという意味ではありませんので念のため。)
  2. 入札(見積)参加資格者としての登録有効期間は平成30年4月1日から平成32年3月31日までとしますが、不当な行為等があった場合は期間の途中でも資格を取り消すことがあります。
  3. 市役所管財課に登録した業者は、当院との重複登録の必要はありません。

お問い合わせ先

橋本市民病院 事務局 総務課 電話:0736-34-6128(代表)

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