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【物品等】令和6・7年度 入札参加資格審査申請の受付について

橋本市民病院が発注する物品等(医療機器、診療材料、医薬品、試薬など)の入札・見積に参加を希望される方は、入札参加資格審査の申請が必要になります。

申請受付は、定期受付として2年に1度、中間年を追加受付として受付期間を定めて実施しています。今年は定期受付となりますので、現在登録のある方につきましても、新たに申請が必要となります。

1,受付期間

令和6年1月9日(火曜日)~令和6年2月5日(月曜日)午後5時必着。
(土・日・祝を除く。午前9時から正午、午後1時から午後5時まで)

※提出の際は、84円切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。
※受付締めきり間際になりますと、非常に混雑しますので、できるだけ早い時期に申請してください。

2,申請方法

提出書類をA4縦の紙ファイルにつづり、封筒に「入札参加資格審査申請書在中」と朱書き表記し、以下の提出場所に郵送(または持参)してください。

・提出場所
〒648-0004 和歌山県橋本市小峰台2丁目8番地の1
橋本市民病院 事務局 総務課 用度係

・受領確認書について
申請書の受領後、受領確認書を郵送しますので、必ず返信用封筒を同封してください。
持参による提出の場合、提出時に申請書類の受領のみを行います。受領確認書は申請書類の確認後、郵送します。

3,申請書等の配布

本ページに掲載している様式をダウンロードし、作成してください。


4,提出書類

・押印の見直しについて
押印箇所の見直しにより令和6・7年申請分から「使用印鑑届」以外の書類に実印の押印が不要となりました。


番号 書類の名称
法人・個人ともに必要 - 紙ファイル A4縦の紙ファイル(2穴、色は任意)
1 提出書類チェックリスト 当該用紙(データ)
2 入札参加資格審査申請書 当院指定様式
3 委任状 当院指定様式
※代理人を定める場合に限り提出して下さい
4 誓約書 当院指定様式
5 役員等調書及び照会承諾書 当院指定様式
※委任状を提出した方は、受任者についてもご記入下さい
6 資本・人的関係のある関連業者届出調書 当院指定様式
該当が無い場合も、必ず提出してください
7 業種別調書 物品調書
委託業務調書
8 履行実績入力表 申請を希望する品目及び業種について、履行実績を記載してください。
9 必要な許認可・資格等 営業に関し法律上必要とされる許可・認可・登録・資格等について記載してください。
10 営業許可証等の写し 許可書・認可証・資格等を証する書面・資格書等の写しを提出してください。
11 使用印鑑届 当院指定様式※登録できる印鑑は1種類のみ
法人のみ 12 履歴事項全部証明書 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
13 印鑑証明書 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
14 納税証明書(その3の3)【国税】 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
※税務署で発行しています(法人の場合「その3の3」)
15 市税完納証明書【橋本市税】 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
※橋本市に納付すべき市税等がある場合に限り必要
16 財務諸表(直前2年間 直前2年間の決算時における
【貸借対照表】【損益計算書】【株主資本等変動計算書】の写し
公益法人等においては、それらに準ずる書類の写し
個人のみ 12′ 身分証明書 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
13′ 印鑑登録証明書 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
14′ 納税証明書(その3の2)【国税】 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
※税務署で発行しています(個人の場合「その3の2」)
15′ 市税完納証明書【橋本市税】 申請日より前3ヵ月以内に発行されたものが有効【写し可】
※橋本市に納付すべき市税等がある場合に限り必要
16′ 財務諸表(直前2年間 直前2年間の青色申告決算書(貸借対照表・損益計算書)写し
又は直前2年間の白色申告書(収支内訳書)写し

5,記載要領

  • 手書きの場合は黒色のボールペンを使用し、楷書で、丁寧におこなうこと。
  • 印鑑・ゴム印は鮮明に押印すること。
  • 指定の事項は漏らさず記入すること。

6,その他

  • この申請に基づき所定の審査の結果、資格を有すると認められた場合は当院の入札(見積)参加資格者登録名簿に登録されます。(但し、必ず入札(見積)に参加できる事を保証するものではありません。)
  • 入札(見積)参加資格者としての登録有効期間は令和6年4月1日から令和8年3月31日までとしますが、不当な行為等があった場合は期間の途中でも資格を取り消すことがあります。
  • 市役所総務課に登録した業者は、当院との重複登録の必要はありません。

お問い合わせ先

橋本市民病院 事務局 総務課 用度係 電話:0736-37-1200

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